重型渗出性多形红斑机械通气患儿的护理

摘要：患儿，男，1岁4个月，系G2 P2，否认窒息抢救史，母孕期无妊娠期高血压综合征、糖尿病史，父母均体健，非近亲婚配，有一10岁哥哥，否认家族遗传病及传染病史。患儿此次入院前5 d，因“支气管肺炎”于我院住院期间出现皮疹，为充血性丘疹，疹间皮肤正常，部分融合成片，伴轻度瘙痒感，不影响饮食及睡眠，考虑病毒疹，未予以特殊处理，初期分布于下颌，住院期间复查胸片，肺炎较前好转，皮疹无明显增多，遂出院。出院当天出现发热，热峰39．8℃，热前有寒战，口唇抖动，热型不规则，予双氯芬酸钾塞肛后体温下降，热退后无明显大汗淋漓，且皮疹较前增多，渐波及躯干胸背部，及四肢足底，部分融合成片，瘙痒感明显，夜不能寐，口唇及双手略肿胀，至我院门诊就诊，口腔黏膜可见白色膜状物，至第二医院就诊排除麻疹后，至我院呼吸科予以利巴韦林抗病毒，维生素C、葡萄糖酸钙降低血管通透性，氯苯那敏抗过敏，地塞米松抗炎，病情未见好转，为进一步治疗以“皮疹待查”于2013年7月11日收入儿童重症监护室（ pediatric intensive care unit，PICU），患儿精神萎靡、烦躁、胃纳差，偶有声咳，无抽搐、喷射状呕吐，皮疹无脱屑，无唇红、皲裂，无球结膜充血，无关节痛，大便稀薄状，小便外观正常，尿量稍减少。7月14日15：31患儿突发呼吸费力，气促明显，伴口吐泡沫，神志不清，烦躁不安，反应差，有发热，体温38．8℃，寒战明显，查体：颈部及下颌明显肿胀，有捻发感，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，心率220次／min，心音低钝、四肢稍凉，毛细血管充盈时间2 s，心电监护示：P：206次／min，R：44次／min，BP：120／78 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），副主任医师急予皮下抽气可见气体溢出。肿胀明显好转，后又逐渐加重，床边胸片急报：左侧肺炎，纵隔积气，多发性皮下气肿。予气管插管，可见少量红色泡沫痰，予机械通气，呼吸机模式：压力控制（ pressure control ， PC ），参数：吸氧浓度（ FiO2）：50％， RR：30次／min，呼气末正压通气（ PEEP ）：5 cmH2 O （1 cmH2 O ＝0．098 kPa），PC：20 cmH2O，予蛇毒巴曲酶止血，血浆支持治疗。急请胸外科会诊，建议内科继续治疗，皮肤排气针继续排气，定时挤压排气，向家长交代患儿目前考虑：（1）渗出性多形红斑（重型）；（2）鹅口疮；（3）肺炎恢复期；（4）呼吸衰竭，纵隔气胸，皮下气肿。患儿病情危重，随时有呼吸心跳停止可能，随时有死亡危险。7月15日患儿由于固定胶布处皮肤剥脱，导致气管插管固定不稳，改予更换带囊气管插管，全身可见片状分布充血性丘疹，部分融合成片，面部及颈部见散在片状脱皮，可见真皮层，颈部及下颌皮下明显肿胀，有捻发感，双肺呼吸音粗，可闻及较多湿啰音，双手略肿胀，双下肢皮疹较前明显增多。7月18日患儿持续气管插管内给氧，无烦躁不安，无颜面发绀，药物镇静中，无明显鼻扇及吸凹，全身皮肤可见片状充血性皮疹，局部有渗液，部分结痂，结膜水肿明显，未能见瞳孔，有较多分泌物，口唇肿胀，发红明显，易破溃，颈部及下颌皮下气肿较前明显好转。7月30日，患儿夜间及清晨体温均正常，阵发性咳嗽不剧烈，鼻导管吸氧下无颜面发绀，颈部及下颌下无明显肿胀，偶有烦躁，鼻饲奶无残留，无抽搐、腹泻，大小便正常，病情相对平稳，转入普通病房继续治疗。